子宮疤痕妊娠5例臨床分析

1臨床資料

1.1一般資料

本組5例患者，年齡25～35歲；平均30歲；均有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間18個月～9年，平均5.3年；停經(jīng)時間39～105d；平均61d；停經(jīng)后有少量陰道流血及無自覺癥狀各2例，經(jīng)B超檢查診斷，1例入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院刮宮，術(shù)中大出血急診轉(zhuǎn)本院，入院后均經(jīng)B超和絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查確診，根據(jù)具體情況進(jìn)行個體化治療

1.2治療方法

例1、2、3、4均給予肌注MTX50mg，3d后B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道孕囊穿刺術(shù)方法：常規(guī)消毒下，彩色B超監(jiān)護(hù)，腰麻7號穿刺針經(jīng)陰道前穹窿進(jìn)針達(dá)孕囊，抽出囊液，注入MTX80mg于孕囊內(nèi)術(shù)前β-HCG802.33～94056.12mIU/ml降至正常(＜20mIU/ml)時間10～44d4例均保守治療成功例5入院前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院刮宮，術(shù)中大出血，急診轉(zhuǎn)入本院行子宮次切術(shù)

2討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠是危險(xiǎn)的異位妊娠，Jurkovic等［１］報(bào)道的4年其發(fā)生率在當(dāng)?shù)厝巳簽?span lang="EN-US">1：1800妊娠Seow等［2］總結(jié)6年病例，其發(fā)生率為1：2216妊娠，占異位妊娠的6.1%近年來，隨著剖宮率的增加，子宮疤痕妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢子宮疤痕妊娠的病理機(jī)制與剖宮產(chǎn)術(shù)切口縫合不當(dāng)有關(guān)，如縫線之間距離太寬，子宮肌層之間未嚴(yán)格對齊，或因炎癥感染，形成疤痕部位的微小縫隙，致使胚泡著床［3］

本病易被忽視而誤診，常以難免流產(chǎn)刮宮引起難以控制大出血切除子宮，危害極大本組例5基層醫(yī)院誤診，刮宮發(fā)生大出血后轉(zhuǎn)入本院，切除子宮后止血，才挽救了生命典型的子宮疤痕妊娠可以根據(jù)病史，血β-HCG測定和彩超檢查對本病的診斷多無困難陰道彩超優(yōu)于腹部彩超，可以明確孕囊著床的位置和子宮切口疤痕處的愈合情況，分辨孕囊與切口關(guān)系如彩超提示妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)術(shù)疤痕處，肌層血流豐富，呈低阻型流速曲線；宮頸為正常形態(tài)，內(nèi)外口緊閉［4］，結(jié)合病史和血β-HCG即可診斷

子宮疤痕妊娠的治療，過去多數(shù)患者需行子宮切除術(shù)以挽救生命，但最近數(shù)年保守性手術(shù)使不少患者保留子宮和生育能力，又成功殺死胚胎，減少出血目前治療方法：（1）MTX治療：①單次給藥：劑量為50mg/m2，肌肉注射１次，可不加用四氫葉酸②分次給藥：MTX0.4mg/kg肌肉注射，１次／d，共5次金力等［5］報(bào)道，20例患者MTX治療占55%（11/20），成功率72.5%（8/11）（2）子宮動脈栓塞（UAE）：UAE快速，安全，可清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞，并可保留子宮，對病情危重的出血患者不失為值得選用的應(yīng)急止血手段，但價(jià)格昂貴，需要有條件的醫(yī)院才能施行范光升［6］等報(bào)道對24例子宮下段疤痕早期妊娠患者行子宮動脈栓塞，均獲得成功（3）經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術(shù)及子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)：對陰道大出血難以控制，又要求保留生育能力的患者可選用（4）子宮切除術(shù)（5）MTX肌注+B超引導(dǎo)下孕囊穿刺術(shù)王海云等［7］報(bào)道7例子宮疤痕妊娠患者MTX治療+孕囊穿刺術(shù)，治療全部成功，平均住院時間（29.4±5.3）d本組4例MTX50mg單次肌注+B超引導(dǎo)下孕囊穿刺術(shù)（MTX80mg）保守治療成功作者認(rèn)為早期妊娠MTX治療+B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道孕囊穿刺術(shù)較安全有效彩超監(jiān)視引導(dǎo)下，穿刺針選擇腰麻7號穿刺針，宜經(jīng)陰道前穹窿進(jìn)針，避開堅(jiān)硬的宮頸組織，在子宮壁最薄處進(jìn)針，直至孕囊內(nèi)抽出囊內(nèi)液體，再注入MTX80mgMTX肌注加局部用藥，可加速胚胎死亡，明顯降低了刮宮引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)，避免切除子宮的危險(xiǎn)用藥后7dβ-HCG下降幅度≤25%可再次行孕囊穿刺術(shù)局部用藥MTX經(jīng)肌注加孕囊穿刺術(shù)治療效果顯著，藥物毒副反應(yīng)少，對要求保留生育能力的婦女，安全有效,值得推廣但妊娠＞2個月，絨毛活性高，應(yīng)謹(jǐn)慎使用如彩超發(fā)現(xiàn)子宮前壁峽部切口處包塊＞5cm，陰道大出血難以控制，是孕囊內(nèi)MTX注射的禁忌證，應(yīng)手術(shù)治療本組病例5孕周＞10周，術(shù)中見子宮下段切口包塊大，血供豐富，漿膜層即將潰破，行子宮切除術(shù)

本組4例患者，停經(jīng)時間≤60d，彩超見孕囊＜3cm，無胎心搏動，是本法治療的適應(yīng)證剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，停經(jīng)早期應(yīng)常規(guī)彩超檢查，如能早期診斷，早期治療，可顯著改善預(yù)后，減少緊急情況的發(fā)生目前，社會因素剖宮產(chǎn)率不斷上升，故應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，是減少子宮疤痕妊娠的根本措施.