疤痕修復(fù)的手術(shù)治療之我見

     瘢痕的治療方法包括手術(shù)、非手術(shù)和將二者結(jié)合的綜合療法三種，同時(shí)應(yīng)重視心理治療和動(dòng)態(tài)綜合療法。手術(shù)切除是治療成熟瘢痕或瘢痕疙瘩的主要手段，常用的手術(shù)方法有瘢痕切除縫合、皮片移植、皮瓣移植、磨削術(shù)、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)、顯微外科手術(shù)等。以瘢痕切除縫合、皮片移植和皮瓣移植最為常用。

　　手術(shù)對(duì)瘢痕的治療效果是肯定的，原則上盡可能全部切除瘢痕，瘢痕切除后能通過(guò)Z改形或其他成形術(shù)直接縫合最好，不能直接縫合修復(fù)創(chuàng)面者，采用皮瓣的辦法優(yōu)于植皮，全厚植皮的辦法優(yōu)于刃厚皮片植皮。但鑒于瘢痕疙瘩手術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，一般不主張單一手術(shù)治療，而主張放療、藥物注射治療與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

　　需指出的是，任何手術(shù)方式均不可能把瘢痕完全去除，只是最大限度地改善或矯正瘢痕造成的危害；而且手術(shù)刀口愈合后又面臨著新的瘢痕發(fā)生，其治療效果的評(píng)價(jià)需要觀察一年以上的時(shí)間。

　�。ㄒ唬┻m應(yīng)證
　　主要是：①影響外觀；②感覺異常、有癢、痛不適等自覺癥狀；③發(fā)生潰瘍、繼發(fā)癌變；④發(fā)生攣縮，造成畸形，影響功能；⑤出現(xiàn)心理障礙，影響心理健康。

　�。ǘ�）手術(shù)時(shí)機(jī)
　　增生性瘢痕，約在傷后12個(gè)月至2年進(jìn)入成熟期，此時(shí)瘢痕充血消退，外觀接近正常皮膚顏色，質(zhì)地變軟，厚度變薄，自覺癥狀消失，是手術(shù)的時(shí)機(jī)。
　　發(fā)生在機(jī)體重要部位的一些攣縮性瘢痕，不但影響功能，而且可以造成組織器官變形，嚴(yán)重者影響患兒身體發(fā)育或暴露性角膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，則應(yīng)盡早手術(shù)，不得因等待瘢痕的成熟軟化而拖延。如嚴(yán)重的頦頸部瘢痕所致的下唇－頦－頸－胸粘連，瘢痕攣縮后可使頸部極度屈曲，影響飲食，有時(shí)引起呼吸困難；正在發(fā)育期的兒童，燒傷后瘢痕引起的功能部位攣縮畸形等。

　　（三）手術(shù)方案制定原則
　　1.為獲得較好的功能恢復(fù)與滿意的外觀效果，首先應(yīng)根據(jù)患者全身和局部情況做詳盡而細(xì)致的治療計(jì)劃與方案。正確的技術(shù)操作與步驟，常先決定于手術(shù)前的各項(xiàng)治療計(jì)劃。這不但可使整形外科醫(yī)生本人能有條不紊地進(jìn)行工作，同時(shí)也是病人獲得滿意療效的保證。

　　2.各種整形外科手術(shù)治療方案的選擇，當(dāng)以縮短病人住院時(shí)間，減少痛苦，注意恢復(fù)功能與改善外形的統(tǒng)一，并能在功能上獲得最大的恢復(fù)為原則。整形外科醫(yī)師應(yīng)全面考慮治療計(jì)劃，分清主次緩急，早期解決主要矛盾，以解除嚴(yán)重影響患者生存、生活的畸形。

　　3.治療中最簡(jiǎn)便而又能滿足要求的方法，往往是最好的方法。在整形外科領(lǐng)域中，每一畸形與缺損的修復(fù)，往往可有一種以上的方法，應(yīng)依據(jù)病人具體情況與醫(yī)院所具備的條件，確定一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、可行的方法，不一定追求高精尖的技術(shù)，以提高治療效果和減少并發(fā)癥。

　　4.注重患者心理需求、治療愿望、精神恢復(fù)和心理滿足，尤其是頭面部的瘢痕和畸形，常嚴(yán)重影響美觀和患者社會(huì)活動(dòng)，往往造成患者嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。全身性廣泛瘢痕，除醫(yī)師根據(jù)設(shè)計(jì)情況給患者提供治療建議外，應(yīng)充分重視患者的治療意見。

　　5.對(duì)手術(shù)后瘢痕再次形成的程度有足夠的預(yù)見。從理論上講，手術(shù)治療可用于任何類型的瘢痕，但必須牢記，手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，它還會(huì)導(dǎo)致新的瘢痕形成。因此，選擇手術(shù)治療時(shí)必須對(duì)手術(shù)后再次瘢痕形成的程度有足夠的預(yù)見，同時(shí)，還必須對(duì)原有瘢痕之所以異常增生的誘發(fā)因素進(jìn)行認(rèn)真分析，以便采取措施，盡可能避免這些因素的發(fā)生而干擾傷口的愈合、造成瘢痕的再一次過(guò)度增生。

　　6.根據(jù)瘢痕的具體情況選擇治療方式
　�。�1）瘢痕的類型：扁平瘢痕大多勿需治療，但如發(fā)生在面部有礙容貌時(shí)，可慎重考慮手術(shù)切除。增生性瘢痕與攣縮性瘢痕，對(duì)外貌與功能有不良影響，均可部分或全部切除，充分松解，矯正畸形并采用不同方法修復(fù)繼發(fā)創(chuàng)面。對(duì)復(fù)發(fā)性瘢痕選用手術(shù)療法應(yīng)慎重，此時(shí)需考慮患者是否具有瘢痕體質(zhì)，原來(lái)的病變是否是瘢痕疙瘩，綜合考慮是否再次采用手術(shù)治療。
　�。�2）瘢痕的面積:面積較小的瘢痕可以完全切除，經(jīng)相應(yīng)修復(fù)以達(dá)最佳外貌及功能效果；而對(duì)于面積大、分布廣的瘢痕，因受皮源的限制等原因，則可只切開或部分切除瘢痕，達(dá)到松解攣縮，最大限度地矯正畸形與改善功能的目的為宜。
　�。�3）瘢痕的部位:發(fā)生在顏面、頸、手等暴露部位的瘢痕，除產(chǎn)生畸形及功能障礙外，還影響美觀，可導(dǎo)致患者精神上和心理上的沉重負(fù)擔(dān)；關(guān)節(jié)及其附近的瘢痕易產(chǎn)生攣縮與粘連，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，通常這些部位的瘢痕只有手術(shù)療法才能有效。瘢痕易發(fā)部位的病變選擇手術(shù)治療，更應(yīng)慎重。

　　7.手術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行必要的、持之以恒的加壓療法、硅膠療法、藥物療法、放射療法、物理療法及功能康復(fù)綜合療法等預(yù)防措施，提高和保持手術(shù)效果。

　　三、動(dòng)態(tài)綜合治療
　　瘢痕的綜合治療，是將其手術(shù)治療與非手術(shù)療法結(jié)合在一起應(yīng)用，是瘢痕治療的常用方法和總的指導(dǎo)思想，對(duì)各種瘢痕的治療都十分重要。
　　一般來(lái)講，手術(shù)療法是各種成熟期瘢痕的主要治療方法，而加壓治療、放射治療和藥物注射治療等對(duì)成熟期瘢痕效果較差，多作為手術(shù)治療的輔助措施。瘢痕疙瘩應(yīng)采用手術(shù)和藥物注射療法或手術(shù)和放射療法等方法綜合應(yīng)用，也可單純選用藥物注射療法或放射療法，但不宜單純采用手術(shù)治療。
     鑒于目前對(duì)瘢痕的基礎(chǔ)研究尚無(wú)突破性的進(jìn)展，臨床防治尚無(wú)理想的方案，根據(jù)目前對(duì)瘢痕形成機(jī)理和發(fā)展過(guò)程的認(rèn)識(shí)，我們提出了瘢痕動(dòng)態(tài)綜合療法這一新概念，旨在為臨床上防治瘢痕提供新的策略，達(dá)到瘢痕較好的治療效果。
　　瘢痕動(dòng)態(tài)綜合療法的指導(dǎo)思想是防治結(jié)合,把預(yù)防措施寓于治療之中。主要要點(diǎn)是:①減少治療性因素引起瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)，控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面的早期愈合，做好預(yù)防瘢痕發(fā)生的第一步；②創(chuàng)面愈合后、瘢痕成熟前，積極采取加壓療法、硅膠療法、藥物療法、放射療法、物理療法及功能康復(fù)綜合療法等預(yù)防措施，是抑制瘢痕發(fā)生的第二步；③瘢痕成熟后可根據(jù)不同的情況采用激光療法、冷凍療法、放射療法及瘢痕內(nèi)藥物注射療法等非手術(shù)治療方法和瘢痕切除縫合、皮片移植、皮瓣移植、磨削術(shù)、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)、顯微外科手術(shù)等手術(shù)方法進(jìn)行治療，這是防治瘢痕的第三步；④各種有創(chuàng)面的治療方法，對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)都是一次新的損傷（創(chuàng)傷），應(yīng)按此思路，進(jìn)行動(dòng)態(tài)治療，循環(huán)往復(fù)，爭(zhēng)取每一循環(huán)均可使療效有較大的提高，直到獲得滿意效果
　　瘢痕防治動(dòng)態(tài)綜合療法與綜合治療方法之間既有相同之處，又有明顯不同。瘢痕防治動(dòng)態(tài)綜合療法的基礎(chǔ)是瘢痕的綜合治療，因此二者的主要治療措施是一樣的。但二者從理念上有很大區(qū)別，瘢痕防治動(dòng)態(tài)綜合療法是對(duì)瘢痕形成與治療總體認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上提出的一種新的治療策略，不但包括治療，更強(qiáng)調(diào)預(yù)防，尤其是從創(chuàng)傷早期和手術(shù)之初即開始注重預(yù)防瘢痕的發(fā)生；不但適合于已形成的瘢痕防治，而且適合于各種手術(shù)和創(chuàng)傷處理；不但強(qiáng)調(diào)瘢痕需要采用綜合方法治療，而且強(qiáng)調(diào)在有創(chuàng)的治療后又會(huì)有發(fā)生新的瘢痕風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)討B(tài)治療，突出了瘢痕防治的復(fù)雜性。而瘢痕的綜合治療主要是強(qiáng)調(diào)瘢痕治療沒有特效方法，需要采用綜合方法。
　　可見瘢痕防治動(dòng)態(tài)療法在內(nèi)容上的確與瘢痕綜合治療基本相同，在臨床上早已被應(yīng)用，但從認(rèn)識(shí)上比瘢痕綜合治療有了明顯的提升，時(shí)刻體現(xiàn)出瘢痕的防治結(jié)合。該法不但適合于瘢痕和瘢痕疙瘩的防治，也適合于燒傷、創(chuàng)傷、體表病變手術(shù)等瘢痕的防治，并且能將傳統(tǒng)的瘢痕防治時(shí)間提前，將治療本身的損傷最小化，使治療效益最大化，從而確保治療獲得較好效果。這是對(duì)目前瘢痕防治的全面概括和總的治療策略。

　　總之，瘢痕的防治是一個(gè)非常艱巨的工程，作為一名外科醫(yī)師尤其是整形外科醫(yī)師，應(yīng)時(shí)刻牢記瘢痕的防治觀念，不斷總結(jié)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)，深入研究瘢痕的防治規(guī)律，爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)瘢痕治療的良好目標(biāo)。